• Astmul: cauze, simptome si diagnostic

    Astmul este o boală inflamatorie cronică a căilor aerifere, cu exacerbări recurente, în a cărei patogenie sunt implicate, multe celule şi elemente celulare. Inflamaţia cronică este asociată cu hiperreactivitate bronşică, obstrucţie a căilor aerifere (variabilă, frecvent reversibilă spontan sau prin tratament).

    Simptome sugestive de astm

    • dispnee (‘lipsă’’ de aer)
    • tuse
    • wheezing (respiraţie şuierătoare)
    • senzaţia de constricţie toracică

    Caracteristici care cresc probabilitatea diagnosticului:

    • variabilitatea (in cursul aceleiaşi zile, de la o zi la alta sau de la un sezon la altul) şi/sau intermitenţa (fără simptome între manifestări);
    • agravarea nocturnă sau dimineaţa devreme;
    • apariţia după factori declanşatori specifici (alergene, antiinflamatorii nesteroidiene) sau nespecifici (fum, mirosuri puternice, aer rece, efort fizic, beta-blocante sistemice sau oculare);
    • ameliorarea sau dispariţia după tratament antiastmatic.

    Forme clinice particulare relativ atipice:

    • tuse izolată (astm tusigen)
    • dispnee relativ continuă, accentuată la efort sau în alte circumstanţe.

    Factorii de risc care influenţează susceptibilitatea la apariţia astmului ţin de:

    • individ: predispoziţia genetică, hiperreactivitatea bronșică, atopia, rinita alergică;
    • factori de mediu: expunerea la aeroalergene de interior şi de exterior, agenţi sensibilizanţi ocupaţionali, infecţiile respiratorii virale şi bacteriene, poluarea de exterior şi interior, inclusiv fumatul;
    • o serie de factori ce ţin de dietă sau statutul socioeconomic.


    Principalii factorii care precipită exacerbările astmului şi/sau cauzează persistenţa simptomelor sunt:

    • expunerea la aeroalergene de interior si exterior;
    • infecţiile respiratorii virale (virus sinciţial respirator, rinovirusuri, virusuri gripale şi paragripale);
    • poluanţii gazoşi de exterior (gaze de eşapament etc), de interior sau iritanţii respiratori (fumatul activ şi pasiv, fumul de lemn, substanţe cosmetice sau insecticide pulverizate din spray-uri, compuşi organici volatili din vopsele şi uleiuri etc);
    • efortul fizic şi hiperventilaţia;
    • emoţiile extreme (hiperventilaţie, plâns, ţipăt, râs zgomotos);
    • schimbările meteorologice (aer rece, uscat, furtuni cu descărcări electrice);
    • dioxidul de sulf, sulfiţii, salicilaţii şi unii coloranţi azoici ca aditivi alimentari;
    • unele medicamente (beta-blocantele, inclusiv cardioselective sau topice oculare, uneori antiinflamatoarele nesteroidiene etc);
    • refluxul gastroesofagian.


    Inflamaţia alergică din astm este un tip special de inflamaţie caracterizată prin productie de IgE şi eozinofilie tisulară.

    Astmul nealergic
    nu are mecanisme de iniţiere a inflamaţiei foarte bine definite, dar modificările inflamatorii sunt similare cu cele din astmul alergic. Această formă de astm se poate asocia cu polipoza nazală şi hipersensibilitatea la aspirină sau alte antiinflamatoare nesteroidiene neselective COX.

    Sindromul rinită alergică şi astm
    coexistent definește o boală unică a căilor aerifere.

    Diagnosticul de astm se bazează pe recunoaşterea simptomelor şi semnelor clinice sugestive şi pe excluderea altor posibile patologii. Obstrucţia bronşică, reversibilă după bronhodilatator şi variabilă in timp, evaluată prin măsurarea funcţiei respiratorii, confirmă diagnosticul.

    Examenul fizic pulmonar poate releva semne de obstrucţie +/- hiperinflaţie:

    • raluri sibilante difuze bilateral
    • expir prelungit
    • diminuarea difuză a murmurului vezicular

    Dar, un examen fizic pulmonar normal nu exclude diagnosticul de astm, acesta fiind relativ frecvent normal chiar la pacienţi simptomatici şi cu obstrucţie confirmată spirometric.

    Confirmarea diagnosticului de astm
    Istoricul şi semnele clinice sunt baza diagnosticului în astm, dar evaluarea simptomelor ca dispneea şi wheezingul este adesea dificilă. Măsurarea funcţiei pulmonare, cu evidenţierea obstrucţiei bronşice variabile in timp şi după administrarea de substanţe bronhodilatatoare confirmă diagnosticul de astm.

    Spirometria

    Spirometria este o investigaţie rapidă și sigură, fiind totodată, metoda recomandată pentru identificarea obstrucţiei bronşice şi măsurarea severităţii sale. Reversibilitatea obstrucţiei după administrarea unui bronhodilatator sau a unui corticosteroid este caracteristică astmului.

    Severitatea obstrucţiei se asociază cu riscul de exacerbări şi cu riscul de a dezvolta obstrucţie fixă în timp. Percepţia de către pacienţi a obstrucţiei fluxului aerian este foarte variabilă, aşa încât spirometria relevă uneori obstrucţie mai severă decat cea estimată în urma istoricului sau a examenului fizic.

    Monitorizarea PEF la domiciliu
    Constă din determinarea PEF cu ajutorul unui peakflowmetru de minim 2 ori pe zi, timp de minim 2 săptămani la domiciliul pacientului. Prezenţa unei variabilităţi de > 20% minim 3 zile pe săptămană timp de două săptămani este sugestivă pentru diagnosticul de astm.

    Sensibilitatea acestei metode in diagnosticul astmului este însă mică, iar specificitatea este medie, întrucât variabilitatea PEF poate fi prezentă şi în alte boli similare cu astmul.

    La pacienţii cu simptome de astm şi spirometrie normală şi/sau valoare normală a PEF la examinarea iniţială se poate recomanda monitorizarea PEF la domiciliu pentru confirmarea astmului. Deşi variabilitatea semnificativă a PEF sugerează astmul, acest rezultat trebuie interpretat cu precauţie în context clinic.

    Măsurarea hiperreactivităţii bronşice
    Hiperreactivitatea bronşiilor (HRB) la diverşi stimuli reprezintǎ o caracteristică esenţialǎ a astmului. Metoda cea mai folosită pentru măsurarea HRB constă in măsurarea modificării VEMS după administrarea pe cale inhalatorie de metacolină sau histamină în concentraţii crescânde.

    Provocarea bronşică cu metacolină cu o valoare prag de 8 mg/mL are o performanţă bună pentru diagnosticul astmului la pacienţi cu suspiciune de astm şi spirometrie (aproape) normală; specificitatea este mai slabă pentru pacienţii cu suspiciune de astm şi obstrucţie bronşică patentă.
    Specificitatea testului este mică, HRB fiind prezentă şi la fumǎtori, în rinita alergicǎ, BPOC, fibroza chisticǎ, bronşiectazii, insuficienţa cardiacǎ, sarcoidozǎ, sau chiar la persoane asimptomatice respirator.

    Ca urmare un test negativ practic exclude astmul în timp ce un test pozitiv nu permite confirmarea astmului, decât într-un context clinic sugestiv.

    Alte metode folosite pentru măsurarea HRB sunt provocările bronşice indirecte la efort sau manitol. Un rezultat pozitiv (scăderea VEMS cu > 15% faţă de valoarea iniţială) este specific pentru astm, dar metoda este mult mai puţin sensibilă decât provocarea bronşică cu metacolină.

    Măsurarea inflamaţiei bronşice

    Inflamaţia bronşică poate fi evaluată non-invaziv prin analiza sputei induse cu soluţie salină hipertonă (investigaţie accesibilă doar în centre specializate) sau prin măsurarea concentraţiei oxidului nitric în aerul expirat (FeNO), acum posibilă cu dispozitive portabile.

    Un număr crescut de eozinofile în sputa indusă (>2%) sau o FeNO crescută în aerul expirat (>25 ppb la 50 mL/sec) se întâlnesc la 3/4 dintre pacienţii cu astm, dar şi la 1/3 din pacienţii cu BPOC sau tuse cronică.

    Studii recente au asociat mai degrabă inflamaţia bronşică eozinofilică cu răspunsul la corticosteroizi decât cu fenotipul astmatic.

    Investigaţia alergologică în astm
    Prezenţa antecedentelor familiale sau personale de boli atopice (astm, rinită alergică, dermatită atopică) creşte probabilitatea ca un pacient cu simptome respiratorii să aibe astm.

    Evaluarea statusului alergic pentru identificarea unei sensibilizări la aeroalergene cu relevanţă clinică la un pacient cu astm este utilă pentru stabilirea unor măsuri profilactice şi eventual pentru imunoterapie cu extracte alergenice standardizate, avand ca obiectiv reducerea simptomelor astmatice, a exacerbărilor şi ameliorarea controlului astmului.

    Testarea cutanată cu extracte alergenice este investigaţia de primă linie in diagnosticul sensibilizării IgE mediate la un alergen inhalator.  Determinarea IgE alergen-specifice din ser este o alternativă mai scumpă la testarea cutanată prick, cu sensibilitate similară, fără risc de reacţii sistemice şi care poate fi efectuată  la pacienţi la care este contraindicată testarea cutanată.

    Testarea cutanată cu extracte alergenice se va efectua doar de către un medic specialist alergolog, cu extracte alergenice standardizate şi în condiţii de control optim clinico-funcţional al astmului.

    Determinarea IgE alergen-specifice din ser este indicată pentru evaluarea sensibilizării la aeroalergene la pacienţi cu astm în cazurile în care testarea cutanată prick este indisponibilă, cu un rezultat neconcludent sau contraindicată.

    Tratamentul astmului se realizează în cadrul unui program de asistență medicală care cuprinde:

    • educaţia pacienţilor;
    • evaluarea şi monitorizarea severităţii astmului cu raportarea simptomelor şi măsurarea funcţiei pulmononare;
    • profilaxia expunerii la factori de risc;
    • stabilirea planurilor de medicaţie pentru tratamentul cronic, de lungă durată;
    • stabilirea planurilor pentru asistenţa exacerbărilor;
    • asigurarea monitorizării regulate.


    Profilaxia
    expunerii la factori de risc este foarte importantă în tratamentul astmului. Măsurile profilactice de reducere a expunerii la aeroalergene, evitarea iritanţilor respiratori nespecifici, a fumatului activ şi pasiv, a expunerii la emisii poluante, identificarea eventualilor agenţi ocupaţionali şi evitarea infecţiilor virale au rol important în astm.

    Evitarea medicamentelor beta-blocante, inclusiv cardioselective, topic oculare sau în combinaţii este importantă la toţi astmaticii, iar evitarea antiinflamatoarelor nesteroidiene clasice, a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei sau a anumitor antibiotice, în anumite situaţii.

    Farmacoterapia antiastmatică este esenţială în planul terapeutic la astmatici. Alegerea schemei terapeutice este ghidată de: forma de severitate a astmului, tratamentul curent al pacientului, proprietăţile farmacologice şi disponibilitatea diferitelor forme de tratament antiastmatic.  

    Medicaţia controller reprezintă medicaţia preventivă, de întreţinere, cu administrare zilnică, de lungă durată, pentru obţinerea şi menţinerea controlului astmului persistent. Agenţii antiinflamatori sunt: glucocorticosteroizii inhalatori sau sistemici, antileucotrienele orale şi stabilizatorii membranei mastocitare (cromone) inhalatorii.

    Bronhodilatatoarele cu durată lungă de acţiune includ: beta2-agoniştii inhalatori cu durată lungă de acţiune, beta2-agoniştii orali cu durată lungă de acţiune şi metilxantinele orale cu durată lungă de acţiune.

    Un loc aparte îl ocupă imunoterapia cu vaccinuri alergenice şi cea cu anticorpi monoclonali anti-IgE.

    Medicaţia reliever reprezintă medicaţia bronhodilatatoare, simptomatică cu acţiune rapidă, cu administrare la nevoie: beta2-agoniştii inhalatori cu instalare rapidă a efectului, anticolinergicele inhalatorii, metilxantinele cu durată scurtă de acţiune (orale, parenterale), beta2-agonişti orali cu durată scurtă de acţiune.

    Planul terapeutic individual cuprinde pe lângă planul de profilaxie secundară nefarmacologică, planul farmacoterapeutic de lungă durată şi planul farmacologic pentru tratamentul exacerbărilor.

    Din pacate... astmul este una dintre cele mai des întâlnite maladii cronice din lume, cu o prevalență ascendentă, în special în rândul copiilor.

    Din fericire... astmul poate fi tratat și controlat, astfel încât majoritatea pacienților pot avea o viață normală și activă.

    Dr. Camelia SKOPECZ